I MUSCOLI ESTRINSECI
I muscoli striati che presiedono ai movimenti oculari sono tutti contenuti nella cavità orbitaria e vengono classificati in due gruppi: muscoli retti (superiore, inferiore, laterale e mediale) ed obliqui (superiore ed inferiore). Alcuni Autori annoverano fra questi muscoli anche l'elevatore della palpebra superiore, essendo anch'esso contenuto nella cavità orbitaria. Data la sua diversa funzione, però, questo muscolo verrà trattato insieme alle palpebre.
I muscoli della cavità orbitaria contraggono particolari rapporti con la fascia del bulbo che forma, per ciascuno di loro, una guaina completa
Tutti i muscoli retti traggono origine da un'unica formazione tendinea posta sul fondo dell'orbita: l'anello tendineo di Zinn. Si tratta di un anello imbutiforme che contorna il tratto mediale e superiore del margine del forame ottico e lateralmente si attacca ad una sporgenza della faccia orbitaria della grande ala dello sfenoide. E' intimamente unito alla guaina durale del nervo ottico ed alla membrana resistente, formata dall'unione della dura madre con la periorbita (periostio della cavità orbiaria). Il margine anteriore dell'anello, svasato, si prolunga nei tendini di origine dei muscoli retti.
I muscoli retti hanno anche altri caratteri in comune. Sono allungati, nastriformi, più stretti in dietro e più larghi in avanti. Scorrendo in prossimità delle pareti dell'orbita, si portano in avanti divergendo fino all'equatore dell'occhio; poi si incurvano sul segmento anteriore di questo e, per mezzo di un tendine lungo, appiattito, sottile, più largo del corpo muscolare, si attaccano alla sclera, a breve distanza dalla cornea. Nell'insieme, descrivono un cono con l'apice posteriore e la base aperta in avanti, che abbraccia il globo oculare ed è attraversato dal nervo ottico. Inizialmente decorrono sulla superficie del corpo adiposo dell'orbita, per poi immergervisi quando si accostano al bulbo oculare. Considerati insieme, il corpo ed il tendine hanno mediamente la stessa lunghezza, che è circa di 40 mm, ma la lunghezza del tendine varia per ciascun muscolo, essendo massima nel retto mediale (8,8 mm), minima nel retto laterale (3,7 mm) ed intermedia negli atri due (5,5-5,8 mm). Il più grosso e robusto è il retto mediale.
Muscolo retto superiore. Nasce dalla parte superiore dell'anello tendineo . E' posto immediatamente al di sotto ed accollato al muscolo elevatore della palpebra superiore. Anteriormente è incrociato, obliquamente e dal di sotto, dalla porzione riflessa del tendine del muscolo obliquo superiore. La linea di inserzione sull'occhio è lunga mediamente 10,6 mm, leggermente convessa in avanti ed obliqua rispetto al meridiano verticale, è più estesa lateralmente. E' innervato dal nervo oculomotore.
Contraendosi, determina un movimento di sola elevazione soltanto quando l'occhio è abdotto di 23°; ha pura funzione di rotatore interno quando l'occhio è abdotto; in tutte le posizioni intermedie ha una funzione mista di rotatore ed elevatore.
Muscolo retto mediale. Nasce dalla parte mediale dell'anello tendineo e termina inserendosi sulla sclera con una linea di inserzione mediamente lunga 10,3 mm, leggermente convessa in avanti, parallela all'equatore e per lo più simmetrica rispetto al meridiano orizzontale. Decorre fra il muscolo obliquo superiore, in alto, ed il retto inferiore, in basso. E' innervato dal nervo oculomotore.
Contraendosi, fa ruotare il globo all'interno, portando la cornea medialmente, nel piano orizzontale (adduzione).
Muscolo retto inferiore. Nasce dalla parte inferiore dell'anello tendineo e termina sulla sclera con una linea di inserzione lunga 9,8 mm, per lo più molto convessa in avanti, leggermente obliqua e simmetrica rispetto al meridiano verticale. Anteriormente è separato dalla parete inferiore dell'orbita dal muscolo obliquo inferiore, che lo accoglie nella sua concavità. E' innervato dal nervo oculomotore.
Contraendosi, fa ruotare l'occhio in basso quando è abdotto; è un puro ruotatore esterno quando l'occhio è addotto ed ha una funzione mista nelle posizioni intermedie.
Muscolo retto laterale. Ha due capi di origine: uno, che è il principale, nasce dalla parte laterale dell'anello tendineo; l'altro, lacerto del muscolo retto laterale, è un capo accessorio che si stacca da una spina della faccia orbitale della grande ala dello sfenoide, presso la fessura orbitale superiore. Termina inserendosi mediamente a 6,9 mm dal tratto laterale del margine corneale; la linea di inserzione è lunga 9,2 mm, leggermente convessa in avanti, leggermente obliqua e per lo più simmetrica rispetto al meridiano orizzontale. E' innervato dal nervo abducente.
Contraendosi, fa ruotare soprattutto il globo all'esterno, portando la cornea lateralmente, sul piano orizzontale (abduzione).
Muscolo obliquo superiore. E' il più lungo e sottile dei muscoli oculari. Nasce, per mezzo di un breve tendine, sul contorno mediale del forame ottico, dalla guaina del nervo ottico. in immediato rapporto in alto con la inserzione del m. elevatore della palpebra superiore. Si porta col suo ventre, leggermente appiattito, in avanti, occupando l'angolo supero-mediale dell'orbita. In prossimità della base dell'orbita, si trasforma in un tendine cilindrico che si immette subito in un occhiello fibro-cartilagineo, la troclea, fissato alla fossetta o alla spina trocleare dell'osso frontale, dove è contornato da una piccola borsa mucosa, la borsa trocleare. Il tendine attraversa la troclea, si riflette su di essa e si dirige lateralmente ed in dietro verso il bulbo oculare, slargandosi a ventaglio man mano che vi si accosta. Termina inserendosi sulla sclera, nella parte supero-laterale dell'emisfero posteriore dell'occhio. La linea di inserzione, larga circa 11 mm, è convessa in dietro e lateralmente, obliqua e rimane più di mezzo centimetro dietro l'inserzione del muscolo retto superiore. E' innervato dal nervo trocleare.
Contraendosi, è un abbassatore quando l'occhio è addotto di 50°; in abduzione è un ruotatore esterno in modo che l'estremità superiore del meridiano verticale si inclina in dentro. Inoltre solleva la metà posteriore del bulbo e quindi la cornea ruota all'esterno. Complessivamente ruota, abbassa ed abduce il bulbo.
Muscolo obliquo inferiore. E' il più corto fra i muscoli dell'occhio. Nasce dalla parte antero-mediale della parete inferiore dell'orbita, sull'osso mascellare, subito sotto la fossa del sacco lacrimale. Si dirige lateralmente e nello stesso tempo in dietro ed in alto, descrivendo un'ansa intorno al globo oculare ( Fig. 11,1) e raggiungendo la sclera circa all'altezza del meridiano orizzontale, con una linea di inserzione larga circa 10 mm, leggermente convessa in alto ed obliqua, a 16 mm dall'orlo della cornea. A livello della sua inserzione, è coperto dal muscolo retto laterale, mentre, nel descrivere la sua curva sotto al globo oculare, incrocia obliquamente e dal di sotto il muscolo retto inferiore, tanto che le due guaine aderiscono intimamente (cfr. Fig. 10). E' innervato dal nervo oculomotore.
Contraendosi, è un puro elevatore in adduzione; in abduzione è un ruotatore esterno in modo che l'estremità superiore del meridiano verticale si inclina in fuori; inoltre esso attira in basso la metà posteriore del bulbo e quindi la cornea si innalza; infine attira in dentro la metà posteriore del bulbo e quindi lo abduce.
L'innervazione dei muscoli estrinseci dell'occhio è fornita da tre paia di nervi cranici
Nervo oculomotore comune. E' un nervo motore somatico, per l'elevatore della palpebra superiore e tutti i muscoli estrinseci ad esclusione dell'obliquo superiore e del retto laterale, e viscerale, per la muscolatura intrinseca del muscolo ciliare e dello sfintere della pupilla. Il nucleo di origine si trova nel mesencefalo, anteriormente all'acquedotto di Silvio, ed è costituito da grossi neuroni somatici e da piccoli neuroni viscerali. Si tratta, in realtà, di un complesso nucleare, che può essere suddiviso in: nucleo dorso-laterale (per il retto superiore), nucleo intermedio (per il retto inferiore), nucleo ventro-mediale (per l'obliquo inferiore), nucleo centrale (per il retto mediale) e nucleo caudale (per l'elevatore della palpebra superiore). il complesso nucleare riceve fibre dalla corteccia cerebrale ipsi- e contro-laterale tramite il fascio genicolato della capsula interna e dai collicoli superiori tramite il fascio tettobulbare. E' inoltre connesso con gli altri nuclei dei nervi oculomotori, con i nuclei vestibolari e con il nucleo del nervo accessorio spinale (XI) mediante il fascicolo longitudinale mediale che si estende fino a primi 5 mielomeri del midollo cervicale.
Attraversata la fessura orbitaria superiore e l'anello di Zinn, il nervo oculomotore penetra nella cavità orbitaria, dove si risolve nei suoi rami terminali: uno superiore (per il retto superiore e l'elevatore della palpebra superiore) ed uno inferiore, quest'ultimo, a sua volta, suddiviso in tre ramoscelli (per il retto mediale, l'inferiore e l'obliquo inferiore). Dalla branca diretta al muscolo obliquo inferiore origina un corto e spesso ramo nervoso che raggiunge la porzione inferiore del ganglio ciliare e che contiene le fibre parasimpatiche originate dal nucleo di Edinger e Westphal.
Nervo trocleare. E' un nervo motore somatico puro e provvede all'innervazione del muscolo obliquo superiore. Il nucleo di origine è posto nel mesencefalo, a livello dei collicoli inferiori, sotto il complesso nucleare dell'oculomotore. Il nucleo trocleare riceve le stesse afferenze ed ha le stesse connessioni del nucleo del nervo oculomotore. Il nervo trocleare è l'unico nervo cranico ad emergere dalla superficie dorsale dell'encefalo ed a subire un incrociamento intranevrassiale. Penetra nella cavità orbitaria attraverso la fessura orbitaria superiore, al di fuori dell'anello di Zinn, e si distribuisce nel muscolo obliquo superiore.
Nervo abducente. E' un nervo motore somatico puro che innerva il muscolo retto laterale. Il nucleo di origine è situato nel pavimento del IV ventricolo. Il nucleo dell'abducente riceve le stesse afferenze ed ha le stesse connessioni degli altri nuclei dei nervi oculomotori. Il nervo penetra nella cavità orbitaria passando per la porzione più mediale della fessura orbitaria superiore, attraversa l'anello di Zinn e termina nella faccia mediale del muscolo retto laterale. i margini palpebrali si pongono a contatto. Attraverso questa fenditura si affaccia una parte più o meno estesa del segmento anteriore dell'occhio, per il quale rappresentano un apparato di protezione. Si distinguono, per posizione, in superiore ed inferiore.
La palpebra superiore è molto più estesa e mobile di quella inferiore; la grossezza è di circa 3 mm al margine libero ed aumenta gradatamente, fino a raddoppiare o più, al margine orbitario.
La faccia anteriore delle palpebre, formata dalla pelle, presenta, dopo l'età giovanile, sottili rughe trasversali che si moltiplicano e si fanno più distinte con gli anni. La faccia posteriore delle palpebre è tappezzata dalla tonaca congiuntivale, sottile, trasparente e rosea. Attraverso di questa si vedono le ghiandole tarsali (di Meibomio), di colorito gialliccio, disposte verticalmente ed allineate in serie. E' separata dal globo oculare mediante il sacco congiuntivale, in forma di sottile fessura. La commessura laterale è segnata sulla superficie cutanea da una leggera depressione lineare, diretta obliquamente in basso ed in fuori. Vi convergono pieghe cutanee, specialmente sviluppate nel vecchio, che costituiscono la cosiddetta zampa d'oca. Nella commessura mediale, la pelle è sollevata in un piccolo rilievo trasversale, determinato dal ligamento palpebrale mediale, che si mette in evidenza e può essere ben apprezzato col tatto, quando si stirino le palpebre verso l'esterno.
I margini liberi delle due palpebre, opposti l'uno all'altro e che intercettano la rima palpebrale, sono ricoperti dalla pelle della faccia anteriore delle palpebre. Vi si distinguono due porzioni: una principale, laterale, la parte ciliare o bulbare ed un'altra molto breve, mediale, la parte lacrimale. Il limite fra le due parti è segnato da una piccola sporgenza, la papilla lacrimale, sul cui apice si trova l'orifizio puntiforme del condotto lacrimale.
La parte ciliare o bulbare dei margini palpebrali dà impianto alle ciglia e sta in diretto rapporto col bulbo oculare. Rappresenta i sette ottavi di tutta la lunghezza del margine. Le ciglia sono peli lunghi e rigidi, più numerosi, grossi e fitti nella palpebra superiore, dove hanno una lunghezza di 8-12 mm, contro i 6-8 mm di quelli della palpebra inferiore. Ai follicoli delle ciglia sono annesse ghiandole sebacee, e talvolta vi sboccano anche ghiandole ciliari (di Moll). Le ciglia concorrono, con le palpebre, alla protezione degli occhi.
La parte lacrimale dei margini palpebrali contiene il corrispondente condotto lacrimale. Manca di ciglia ed è coperta da una lanugine appena visibile.
L'angolo mediale è costituito dall'incontro dei margini lacrimali delle due palpebre. Lo spazio semiellittico che vi corrisponde prende il nome di lago lacrimale, nel fondo del quale compaiono la caruncola lacrimale e la piega lacrimale della congiuntiva.
Struttura delle palpebre. Le palpebre risultano di diversi strati sovrapposti, che dalla faccia anteriore alla posteriore sono: la pelle, il connettivo sottocutaneo col muscolo orbicolare dell'occhio, lo strato fibroso, uno strato muscolare a cellule lisce rappresentato dai muscoli tarsali superiore ed inferiore e la congiuntiva.
Il connettivo sottocutaneo delle palpebre è molto lasso e si lascia facilmente infiltrare e distendere dai liquidi e dall'aria in vari stati patologici. Comprende in sé la parte palpebrale del muscolo orbicolare dell'occhio, separandolo dallo strato fibroso. La parte palpebrale del muscolo orbicolare dell'occhio è separata dalla parte ciliare, muscolo ciliare, dai follicoli delle ciglia e dalle ghiandole ciliari di Moll. Il muscolo ciliare aderisce ai tarsi e per la maggior parte si dispone anteriormente alla parte corrispondente delle ghiandole tarsali di Meibomio. Contraendosi, serve specialmente ad applicare sul bulbo oculare il lembo posteriore del margine libero delle palpebre e a comprimere la parte corrispondente dei dotti escretori delle ghiandole tarsali, favorendo l'uscita del secreto.
Lo strato fibroso, che forma lo scheletro delle palpebre, comprende una parte periferica, il setto orbitale, ed una parte centrale, rappresentata dai tarsi, che fa seguito alla precedente e raggiunge il margine libero delle palpebre. Il setto orbitale è una membrana fibrosa che si stacca dal contorno osseo dell'orbita, confondendosi con il periostio, e raggiunge il margine orbitario del corrispondente tarso, fondendosi intimamente con la sua faccia anteriore. Forma, nel suo insieme, come un diaframma interposto fra il contenuto dell'orbita e gli strati superficiali delle palpebre. Medialmente prende inserzione sulla cresta lacrimale posteriore, dietro al sacco lacrimale ed alla parte lacrimale del muscolo orbicolare dell'occhio, che quindi rimangono al di fuori dell'orbita. Prima di unirsi ai tarsi, si unisce intimamente alle espansioni tendinee del muscolo elevatore della palpebra, ai tendini orbitari del muscolo retto superiore ed al setto dei tendini orbitari dei muscoli retto e obliquo inferiore. I tarsi sono due lamine fibro-elastiche, grosse, dense e resistenti, che fanno seguito al setto orbitale. Occupano quella parte delle palpebre che si modella sul globo oculare e che da essi prende il nome di parte tarsale e raggiungono il margine libero delle palpebre. Le estremità laterali dei tarsi, piuttosto acute, si uniscono per formare un nastrino fibroso sottile e resistente, il rafe palpebrale laterale, che si inserisce sul contorno laterale dell'orbita. Le estremità mediali dei tarsi, più ottuse, si continuano ciascuna in un cordoncino fibroso e, convergendo, danno origine al ligamento palpebrale mediale, piatto e largo, che si attacca alla cresta lacrimale anteriore e fa da tendine al muscolo orbicolare dell'occhio.
Lo strato muscolare a cellule lisce si trova sulla faccia profonda del setto orbitale, applicato sulla congiuntiva, ed è rappresentato da due lamine, i cosiddetti muscoli tarsali superiore ed inferiore, di Muller. Con il loro grado di contrazione tonica viene regolata l'ampiezza della rima palpebrale. Come il muscolo dilatatore della pupilla, i muscoli tarsali sono innervati da fibre simpatiche provenienti dal ganglio cervicale superiore.
Tra la pelle e la congiuntiva, la regione del margine libero delle palpebre è formata da tessuto connettivo denso, ricco di fibre elastiche, ed è caratterizzata dai follicoli delle ciglia (che si approfondano molto, potendo raggiungere i tarsi), con le annesse ghiandole sebacee e dalle ghiandole ciliari di Moll (ghiandole sudoripare arrestatesi durante lo sviluppo); vi penetrano con la parte prossima al loro orifizio le ghiandole tarsiali di Meibomio, che per la maggior parte della loro lunghezza sono contenute nei tarsi; vi decorre, infine, il muscolo ciliare (di Riolano). Le ghiandole tarsiali di Meibomio hanno forma allungata e sono poste parallelamente le une alle altre, per lo più in una fila semplice, perpendicolarmente al margine libero delle palpebre; nella parte media dei tarsi sono decisamente verticali. Si scorgono per trasparenza, attraverso la congiuntiva, nelle palpebre rovesciate ed appaiono di colorito giallastro per il loro contenuto in sostanze grasse. Il loro secreto, sebo palpebrale, è una poltiglia con goccioline di grasso, alla formazione del quale concorrono in piccola parte anche le ghiandole sebacee annesse ai follicoli delle ciglia.
Muscolo elevatore della palpebra superiore. Ha forma di triangolo molto allungato, con l'apice nel fondo dell'orbita e la base nella palpebra. Nasce con un corto tendine dal contorno superiore del forame ottico e dalla guaina durale del nervo ottico, immediatamente al di sopra dell'anello tendineo comune, al quale è unito. Decorre, per la maggior parte della sua lunghezza, nell'orbita, immediatamente al di sotto della volta orbitaria, sovrapposto al muscolo retto superiore, che sporge al di fuori di esso col suo margine laterale. Arrivato all'altezza dell'equatore del bulbo, scende ad arco in avanti verso la palpebra, dove cessa il corpo muscolare, seguito da una larga membrana, che rappresenta il tendine terminale del muscolo. Si unisce intimamente col setto orbitale, dove si risolve in due lamine secondarie, posteriore ed anteriore. La lamina posteriore è più robusta e contiene cellule muscolari lisce che formano il muscolo tarsale superiore; scorre davanti alla congiuntiva palpebrale e, espandendosi a ventaglio, si fissa su tutto il margine superiore del tarso superiore. La lamina anteriore, attraversando il setto orbitale, passa davanti al tarso sulla faccia posteriore del muscolo orbicolare e si risolve in fascetti divergenti, isolati, che attraversano l'orbicolo per perdersi nella faccia profonda della cute. E' innervato dal nervo oculomotore. Contraendosi, tira in alto ed in dietro la palpebra superiore.